TORASEMID (TOREM, UNAT) BEI HERZINSUFFIZIENZ BESSER ALS FUROSEMID?

Mir wurde kürzlich von einem Kardiologen empfohlen, einen Patienten mit koronarer Herzkrankheit und schwer eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion nach zwei Infarkten von Furosemid (LASIX u.a.) auf Torasemid (TOREM, UNAT) umzustellen, da neuere Studien einen signifikanten Überlebensvorteil des Torasemid nachgewiesen hätten. Um welche Studien handelt es sich und wie valide sind sie?

S. GABEL (Facharzt für Allgemeinmedizin)
D-74744 Ahorn-Eubigheim
Interessenkonflikt: keiner

Kronzeuge für die angebliche lebensverlängernde Wirksamkeit des Schleifendiuretikums Torasemid (TOREM, UNAT) im Vergleich mit Furosemid (LASIX u.a.) bei Herzinsuffizienz dürfte die TORIC*-Studie sein. Dabei handelt es sich um eine nicht randomisierte Beobachtungsstudie, an der ursprünglich 2.303 Herzinsuffizienz-Patienten teilgenommen haben und die nicht primär auf Prüfung der Mortalität angelegt war. Veröffentlicht sind nur die Ergebnisse einer post hoc eingeführten Analyse, die ausschließlich 1.377 Patienten mit "ausreichender klinischer Dokumentation" in der Nachuntersuchung berücksichtigt. In diesem nachträglich ausgewählten Patientenkollektiv beträgt die Sterblichkeit unter Torasemid 2,2%, unter Furosemid und anderen Diuretika 4,5%. Der Unterschied ist zwar signifikant (p < 0,05).1 Die Verzerrungsmöglichkeiten in dieser Studie - vor allem durch nicht randomisierte Zuteilung zu den Vergleichsgruppen und nachträglichen Ausschluss von 40% der Patienten mit "schlechtem" Follow-up - sind jedoch so groß, dass sie allein die Differenz erklären können. Eine Aussage über den Einfluss der Diuretika auf die Sterblichkeit erlaubt diese Untersuchung nicht.

Furosemid wurde zudem - nach der mittleren Tagesdosis von unter 40 mg zu urteilen - nur einmal am Tag eingenommen. Wegen der "Rebound- Phänomene" unter dem kurz wirkenden Furosemid gilt aber die zweimal tägliche Einnahme als Standard.

Eine der Fragestellung angemessene Studie - eine ausreichend große randomisierte kontrollierte Doppelblindstudie mit dem primären Endpunkt Gesamtsterblichkeit - finden wir nicht. Der Torasemid-Anbieter Roche überlässt uns neben der TORIC-Studie zwei kleine offene randomisierte Vergleichsstudien mit Furosemid, in denen primär die Behandlungskosten bzw. Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz untersucht werden und in denen sich die Sterblichkeit nicht signifikant unterscheidet.2,3

FAZIT: Ein lebensverlängernder Vorteil von Torasemid (TOREM, UNAT) gegenüber Furosemid (LASIX u.a.) bei Herzinsuffizienz ist nicht nachgewiesen. Wenn diese Patienten ein Schleifendiuretikum benötigen, ist das besser erprobte und preiswerte Furosemid Mittel der Wahl.