NIEDERMOLEKULARE HEPARINE BEI GIPSIMMOBILISATION?

Bei uns Chirurgen ist die Thromboseprophylaxe bei Gipsimmobilisation von unteren Extremitäten mit niedermolekularem Heparin zur Vermeidung tiefer Unterschenkelthrombosen aus haftungsrechtlichen Gründen absolut üblich.

Ich bin irritiert durch folgenden Satz: "Im Schadensfall besteht bei Verwendung von niedermolekularem Heparin kein sicherer Schutz vor Haftungsanspruch, da diese zur Prophylaxe bei Gipsimmobilisation nicht zugelassen sind. Auch international werden sie nicht empfohlen" (a-t 12 [1997], 125).

Dr. med. C. RAABE (Arzt f. Chirurgie, Unfallchirurgie)
D-22111 Hamburg

Zwei von uns zitierte Studien prüfen niedermolekulare Heparine bei Patienten, die wegen (nicht operativ versorgter) Verletzung einen Gipsverband der unteren Extremität erhielten.1,2 Beide weisen teils gravierende methodische Mängel auf, die eine verlässliche Wertung der Ergebnisse kaum erlauben. Für die deutlich unterschiedlichen Thromboseraten in den Plazebogruppen (4%1 bzw. 17%2) fehlt eine Erklärung. Keine der beiden Studien belegt eine Minderung symptomatischer oder proximaler tiefer Venenthrombosen (Häufigkeit 1%1 bzw. 2%2), geschweige denn von Lungenembolien. Auf der Basis dieser Daten halten wir einen Nutzen niedermolekularer Heparine bei Gipsimmobilisation für nicht nachgewiesen.

Dem stehen die Risiken einer mehrwöchigen Heparinisierung gegenüber: bei 3% bis 5% Blutungen sowie die Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II). Das HIT-II-Risiko ist zwar unter niedermolekularen Heparinen vermutlich geringer als unter Standardheparin (3%), derzeit aber nicht zuverlässig abschätzbar. Die Nutzen-Risiko-Abwägung argumentiert somit gegen die Verwendung niedermolekularen Heparins bei Gipsverband.

Niedermolekulare Heparine sind zur "perioperativen Prophylaxe bei erhöhtem Thromboembolierisiko" zugelassen, nicht aber bei Gipsimmobilisation ohne operativen Eingriff. Der Gebrauch eines Arzneimittels außerhalb der zugelassenen Indikation entspricht einem Heilversuch und bedingt eine Umkehr der Beweislast: Im Schadensfall richten sich Ersatzansprüche primär gegen den verordnenden Arzt. Dieser muss überzeugend darlegen können, dass die Anwendung unter Abwägung von Risiken und dem erhofften Nutzen gerechtfertigt war. Ob dies etwa bei Hirnblutung nach Heparinisierung Gipsimmobilisierter gelingen kann, erscheint uns zweifelhaft, -Red.

1  KUJATH, P. et al.: Dtsch. med. Wsch. 117 (1992), 6
2  KOCK, H.-J. et al.: Lancet 346 (1995), 459