AKUTER ZEREBRALER INSULT –
WANN DEN BLUTDRUCK SENKEN?

Der arterielle Bluthochdruck ist ein entscheidender Risikofaktor für zerebrale Insulte. Ein um 7 mm Hg erhöhter diastolischer Blutdruck verdoppelt die Gefahr, im Laufe des Lebens einen Schlaganfall zu erleiden. Die Minderung des diastolischen Drucks um 5-6 mm Hg senkt das Risiko um 35- 40%.1 Mittel der Wahl zur Langzeitanwendung – auch für ältere Patienten über 70 Jahre2 – sind die gut erprobten Betarezeptorenblocker und Diuretika (a-t 12 [1993], 130). Unsicherheiten bestehen jedoch, wann Patienten mit akutem zerebralen Insult antihypertensiv behandelt werden sollen.3 Bei gut 80% steigt der Druck in der akuten Phase über die Norm. Lediglich bei jedem Dritten sind erhöhte Blutdruckwerte aus der Vorgeschichte bekannt. Häufig normalisiert sich ein bei Auftreten des Insultes erhöhter Blutdruck ohne antihypertensive Therapie innerhalb von zehn Tagen. Die Entscheidung zur blutdrucksenkenden Behandlung in der akuten Situation erfordert Vorsicht, da der Abfall des Blutdrucks deletär sein kann:

• Die Durchblutung des Areals um das Ischämiegebiet (Penumbra) hängt beim akuten ischämischen Insult von der Höhe des Blutdrucks ab. Ein Anstieg in der akuten Situation kann als Anpassung des Organismus zum Schutz der vulnerablen Region verstanden werden.4
• Patienten mit ischämischem Insult reagieren in der Akutphase sehr empfindlich auf Antihypertensiva – vor allem Ältere oder Patienten mit länger bestehendem Hochdruck.5
• In Studien mit Betablockern und Kalziumantagonisten findet sich beim ischämischen Insult kein günstiger Einfluß auf Krankheitsverlauf oder Mortalität.6,7
• Erhöhte Blutdruckwerte verschlechtern – für sich genommen – die Prognose eines Schlaganfalls nicht.8

Bei Blutdruckwerten über 180 - 200 mm Hg systolisch und 120 mm Hg diastolisch droht ein ausgedehntes Hirnödem. Liegt der Blutdruck darunter, ist in akuten Situationen eine antihypertensive Therapie überwiegend nicht angebracht. Ausnahme von dieser Regel sind Patienten mit Symptomatik einer hypertensiven Enzephalopathie oder Organfunktionsstörungen (Herz, Nieren), die ein hoher Blutdruck deutlich verschlechtern kann. Auch bei einer Hirnblutung im Rahmen drastisch erhöhter Blutdruckwerte wird allgemein eine Drucksenkung als sinnvoll erachtet.9

Steht kein Computer-Tomograph zur Verfügung und läßt sich daher nicht zuverlässig zwischen Blutung und Ischämie unterscheiden, soll der diastolische Wert nicht unter 110 mm Hg gesenkt werden. Da sich nach zehn Tagen die Blutdruckwerte stabilisieren, ist dies wahrscheinlich der geeignete Zeitpunkt, um sich für oder gegen eine antihypertensive Therapie zu entscheiden. Inwieweit sich die drucksenkende Langzeitbehandlung zur Sekundärprophylaxe eines Insultes eignet, ist Gegenstand laufender Studien.

FAZIT: Blutdrucksenkung kann beim akuten ischämischen Insult die Durchblutung der Infarktumgebung verschlechtern und für die Patienten deletäre Folgen haben. Druckwerte bis 200 mm Hg systolisch oder 120 mm Hg diastolisch erfordern in der Akutsituation im allgemeinen keine Antihypertensiva. Ausgenommen sind Patienten mit Zeichen hypertensiver Enzephalopathie, Herz- oder Nierenfunktionsstörungen oder Hirnblutungen.